Энап-h таб 10мг/25мг 60 шт
Топ продаж
Суперцена
Энап-h таб 10мг/25мг 60 шт инструкция
Склад та опис
Активна речовина:
1 таблетка містить: гідрохлортіазид 25,00 мг, еналаприлу малеат 10,00 мг ; Допоміжні
речовини : таблетки жовтого кольору з ризиком на одній стороні та фаскою. Форма випуску: Пігулки, 25 мг + 10 мг. По 10 таблеток у контурній комірковій упаковці з комбінованого матеріалу ОПА/Ал/ПВХ та алюмінієвої фольги. 6 контурних коміркових упаковок разом з інструкцією із застосування поміщають у пачку з картону.
ПротипоказанняПідвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату або до інших похідних сульфонаміду;
Спадкова непереносимість лактози, дефіцит лактази, синдром глюкозо-галактозної мальабсорбції;
Ангіоневротичний набряк в анамнезі, пов'язаний із прийомом інгібіторів АПФ, а також спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк;
Тяжкі порушення функції печінки (більше 9 балів за шкалою Чайлд-П'ю);
Тяжкі порушення функції нирок (КК < 30 мл/хв);
Анурія;
Рефрактерна гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіперкальціємія;
Одночасне застосування з аліскіреном або препаратами, що містять аліскірен, у пацієнтів з цукровим діабетом та/або помірними або тяжкими порушеннями функції нирок (СКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 площі поверхні тіла) (див. розділи «Взаємодія з іншими лікарськими засобами) засобами», «Особливі вказівки»);
Одночасне застосування з антагоністами рецепторів ангіотензину II (АРА II) у пацієнтів з діабетичною нефропатією;
Одночасне застосування з інгібіторами нейтральної ендопептидази (наприклад, препаратами, що містять сакубітрил) у зв'язку з високим ризиком розвитку ангіоневротичного набряку;
Вагітність та період грудного вигодовування;
Вік до 18 років (ефективність та безпека не встановлені).
З обережністю
які знаходяться на діалізі із застосуванням високопроточних мембран (таких як AN69®), у пацієнтів після великих хірургічних втручань або при проведенні загальної анестезії, у пацієнтів похилого віку (старше 65 років), у пацієнтів негроїдної раси. У деяких пацієнтів терапія тіазидними діуретиками може призвести до розвитку гіперурикемії та/або загострення перебігу подагри. Однак еналаприл може збільшувати виведення сечової кислоти нирками і тим самим послаблювати гіперурикемічний ефект гідрохлортіазиду. У деяких пацієнтів терапія тіазидними діуретиками може призвести до розвитку гіперурикемії та/або загострення перебігу подагри. Однак еналаприл може збільшувати виведення сечової кислоти нирками і тим самим послаблювати гіперурикемічний ефект гідрохлортіазиду. У деяких пацієнтів терапія тіазидними діуретиками може призвести до розвитку гіперурикемії та/або загострення перебігу подагри. Однак еналаприл може збільшувати виведення сечової кислоти нирками і тим самим послаблювати гіперурикемічний ефект гідрохлортіазиду.
Дозування25 мг+10 мг
Показання до застосуванняЛікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів, яким показано комбіновану терапію.
Взаємодія з іншими лікарськими засобамиГідрохлортіазид.
Нерекомендовані поєднання лікарських засобів.
Препарати літію
При одночасному застосуванні гідрохлортіазиду та препаратів літію знижується нирковий кліренс літію, що може призвести до підвищення концентрації літію в плазмі та збільшення його токсичності. При необхідності одночасного застосування гідрохлортіазиду слід ретельно підбирати дозу препаратів літію, регулярно контролювати концентрацію літію у плазмі крові та відповідним чином підбирати дозу препарату.
Поєднання лікарських засобів, що потребують особливої уваги.
Препарати, здатні викликати поліморфну шлуночкову тахікардію типу «пірует»:
Слід з особливою обережністю застосовувати гідрохлортіазид одночасно з такими препаратами, як:
антиаритмічні лікарські препарати IA класу (хінідин, гідрохінідин, дизопірамід, прокаїнамід) та IC класу (флекаїнід);
-антиаритмічні лікарські препарати ІІІ класу (дофетилід, ібутилід, бретилія тозилат), соталол, дронедарон, аміодарон;
-Інші лікарські засоби (що не носяться до антиаритмічних), такі як:
-нейролептики: фенотіазини (хлорпромазин, ціамемазин, левомепромазин, тіоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин), бензаміди (амісульприд, сультоприд, сульприд, типер, пімозід, сертиндол;
-антидепресанти: трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (циталопрам, есциталопрам);
-антибактеріальні засоби: фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин), макроліди (еритроміцин при внутрішньовенному введенні, азитроміцин, кларитроміцин, рокситроміцин, спіраміцин), ко-тримоксазол;
-Протигрибкові засоби: азоли (вориконазол, ітраконазол, кетоконазол, флуконазол);
-протималярійні засоби (хінін, хлорохін, мефлохін, галофантрин, лумефантрін);
-протипротозойні засоби (пентамідин при парентеральному введенні);
-антиангінальні засоби (ранолазин, беприділ);
-протипухлинні засоби (вандетаніб, миш'яку триоксид, оксаліплатин, такролімус);
-Протиблювотні засоби (домперидон, ондансетрон);
-Кошти, що впливають на моторику шлунково-кишкового тракту (цизаприд);
-антигістамінні засоби (астемізол, терфенадин, мізоластин);
інші лікарські засоби (анагрелід, вазопресин, дифеманілу метилсульфат, кетансерин, пробукол, пропофол, севофлуран, терліпресин, теродилін, цилостазол).
У зв'язку із збільшенням ризику шлуночкових аритмій, особливо поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (фактор ризику – гіпокаліємія), слід визначити вміст калію в плазмі крові та, за необхідності, коригувати його до початку комбінованої терапії гідрохлортіазидом із зазначеними вище препаратами. Необхідний контроль клінічного стану пацієнта, вмісту електролітів у плазмі крові та показників ЕКГ. У пацієнтів з гіпокаліємією необхідно застосовувати препарати, які не викликають поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует».
Лікарські засоби, здатні збільшувати тривалість інтервалу QT:
Одночасне застосування гідрохлортіазиду з лікарськими препаратами, здатними збільшувати тривалість інтервалу QT, має ґрунтуватися на ретельній оцінці для кожного пацієнта співвідношення очікуваної користі та потенційного ризику (можливе збільшення ризику розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует»). При застосуванні таких комбінацій необхідно регулярно реєструвати ЕКГ (для виявлення подовження інтервалу QT), а також контролювати вміст калію у плазмі крові.
Препарати, здатні викликати гіпокаліємію: амфотерицин В (при внутрішньовенному введенні), глюко- та мінералокортикостероїди (при системному застосуванні), тетракозактид (АКТГ), гліциризинова кислота (карбеноксолон, препарати, що містять корінь солодки), проносні засоби. Збільшення ризику розвитку гіпокаліємії при одночасному застосуванні з гідрохлортіазидом (адитивний ефект). Необхідний регулярний контроль вмісту калію у плазмі крові, за необхідності – його корекція. На тлі терапії гідрохлортіазидом рекомендується застосовувати проносні засоби, що не стимулюють моторику кишечника.
Серцеві глікозиди:
Гіпокаліємія та гіпомагніємія, обумовлені дією тіазидних діуретиків, посилюють токсичність серцевих глікозидів. При одночасному застосуванні гідрохлортіазиду та серцевих глікозидів слід регулярно контролювати вміст калію в плазмі крові, показники ЕКГ та, за необхідності, коригувати терапію.
Поєднання лікарських препаратів, які потребують уваги.
Інші гіпотензивні препарати:
Потенціювання антигіпертензивної дії гідрохлортіазиду (адитивний ефект). Може виникнути потреба в корекції дози одночасно призначених гіпотензивних препаратів.
Етанол, барбітурати, антипсихотичні засоби (нейролептики), антидепресанти, анксіолітики, наркотичні анальгетики та засоби для загальної анестезії:
Можливе посилення антигіпертензивної дії гідрохлортіазиду та потенціювання ортостатичної гіпотензії (адитивний ефект).
Недеполяризуючі міорелаксанти (наприклад, тубокурарин):
Можливе посилення ефекту недеполяризуючих міорелаксантів.
Адреноміметики (пресорні аміни):
Гідрохлортіазид може знижувати ефект адреноміметиків, таких як епінефрин (адреналін) та норепінефрин (норадреналін).
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) та високі дози ацетилсаліцилової кислоти (> 3 г/добу): НПЗЗ можуть знижувати діуретичну та антигіпертензивну дії гідрохлортіазиду
. При одночасному застосуванні існує ризик розвитку гострої ниркової недостатності (ГНН) внаслідок зниження ШКФ. Гідрохлортіазид може посилювати токсичну дію високих доз саліцилатів на центральну нервову систему.
Гіпоглікемічні засоби для прийому внутрішньо та інсулін:
Тіазидні діуретики впливають на толерантність до глюкози (можливий розвиток гіперглікемії) та знижують ефективність гіпоглікемічних засобів (може знадобитися корекція дози гіпоглікемічних засобів). Слід з обережністю спільно застосовувати гідрохлортіазид та метформін у зв'язку з ризиком розвитку лактоацидозу на фоні порушення функції нирок, спричиненого гідрохлортіазидом.
Бета-адреноблокатори, діазоксид:
Одночасне застосування тіазидних діуретиків (включаючи гідрохлортіазид) з бета-адреноблокаторами або діазоксидом може збільшити ризик розвитку гіперглікемії.
Лікарські препарати, що застосовуються для лікування подагри (пробенецид, сульфінпіразон, алопуринол):
Може знадобитися корекція дози урикозуричних лікарських засобів, оскільки гідрохлортіазид збільшує концентрацію сечової кислоти у сироватці крові. Тіазидні діуретики можуть збільшити частоту розвитку реакцій гіперчутливості до алопуринолу.
Амантадин:
Тіазидні діуретики (включаючи гідрохлортіазид) можуть знижувати кліренс амантадину, призводити до підвищення концентрації амантадину в плазмі та збільшувати ризик його небажаних ефектів.
Антихолінергічні препарати (холіноблокатори):
Антихолінергічні препарати (наприклад, атропін, біпериден) збільшують біодоступність тіазидних діуретиків за рахунок зниження моторики шлунково-кишкового тракту та швидкості спорожнення шлунка.
Цитотоксичні (протипухлинні) препарати:
Тіазидні діуретики зменшують ниркову екскрецію цитотоксичних лікарських засобів (наприклад, циклофосфаміду та метотрексату) та потенціюють їх мієлосупресивну дію.
Метилдоп:
Описані випадки гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлортіазиду та метилдопи.
Протиепілептичні препарати (карбамазепін, окскарбазепін, топірамат):
Ризик розвитку симптоматичної гіпонатріємії. При одночасному застосуванні гідрохлортіазиду та карбамазепіну необхідне спостереження за станом пацієнта та контроль вмісту натрію у сироватці крові. При одночасному застосуванні гідрохлортіазиду та топірамату також слід контролювати концентрацію топірамату у сироватці крові, за необхідності призначати препарати калію або коригувати дозу топірамату.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну:
При одночасному застосуванні з тіазидними діуретиками можливе потенціювання гіпонатріємії. Необхідний контроль вмісту натрію у плазмі крові.
Циклоспорин:
При одночасному застосуванні тіазидних діуретиків та циклоспорину збільшується ризик розвитку гіперурикемії та загострення подагри.
Пероральні антикоагулянти:
Тіазидні діуретики можуть зменшувати ефект пероральних антикоагулянтів.
Йодовмісні контрастні речовини:
Зневоднення організму на фоні прийому тіазидних діуретиків збільшує ризик розвитку гострої ниркової недостатності, особливо при застосуванні високих доз йодовмісних контрастних речовин. Перед застосуванням йодовмісних контрастних речовин необхідно компенсувати втрату рідини.
Препарати кальцію:
При одночасному застосуванні можливе підвищення вмісту кальцію в крові та розвиток гіперкальціємії внаслідок зниження виведення іонів кальцію нирками. Якщо необхідне одночасне призначення кальцієвмісних лікарських засобів, слід контролювати вміст кальцію в плазмі крові і коригувати дозу препаратів кальцію.
Аніонні обмінні смоли (колестирамін та колестипол):
Аніонні обмінні смоли зменшують абсорбцію гідрохлортіазиду. Одноразові дози колестираміну та колестиполу зменшують всмоктування гідрохлортіазиду у шлунково-кишковому тракті на 85 % та 43 % відповідно
Еналаприл.
Калійзберігаючі діуретики, препарати калію, добавки калію, калійвмісні замінники харчової солі:
Хоча вміст калію в сироватці зазвичай залишається в межах норми, у деяких пацієнтів, які отримують еналаприл, може виникнути гіперкаліємія. Одночасне застосування еналаприлу та калійзберігаючих діуретиків (таких як спіронолактон, еплеренон, тріамтерен, амілорид), препаратів калію або замінників харчових солей, що містять калій, а також застосування інших препаратів, що сприяють підвищенню вмісту калію в плазмі крові (наприклад, гепарин) може призвести до гіперкал. При одночасному застосуванні еналаприлу з діуретиками, що викликають втрату іонів калію (тіазидні або «петлеві» діуретики), можуть нівелюватися симптоми гіпокаліємії. Вміст калію в сироватці зазвичай залишається в межах норми. Попередня терапія високими дозами діуретиків може призвести до зменшення ОЦК та збільшення ризику розвитку артеріальної гіпотензії під час початку терапії еналаприлатом. Виражену антигіпертензивну дію можна зменшити шляхом відміни діуретика, збільшення споживання води або кухонної солі, а також за умови початку лікування еналаприлатом з низькою дозою. Слід також бути обережними при одночасному призначенні еналаприлу з іншими препаратами, що підвищують вміст калію в сироватці крові, такими як триметоприм і ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол), оскільки відомо, що триметоприм діє як калійзберігаючий діуретиктакою. Тому комбінація еналаприлу з вищезазначеними препаратами не рекомендується.
Препарати літію:
Діуретики та інгібітори АПФ знижують виведення літію нирками та збільшують ризик розвитку літієвої інтоксикації. Застосування тіазидних діуретиків може призвести до додаткового підвищення сироваткової концентрації літію та ризику інтоксикації літієм при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ. Одночасне застосування препарату Енап®-Н та препаратів літію не рекомендується. Перед застосуванням препаратів літію необхідно ознайомитись з інструкцією щодо застосування цих препаратів. При необхідності застосування такої комбінації слід ретельно контролювати сироваткові концентрації літію.
НПЗП:
Нестероїдні протизапальні засоби, у тому числі селективні інгібітори ЦОГ-2, можуть знижувати ефект діуретиків та інших гіпотензивних засобів. Внаслідок цього антигіпертензивний ефект АРА II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений при одночасному застосуванні з нестероїдними протизапальними засобами, у тому числі з селективними інгібіторами ЦОГ-2. У деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад, у пацієнтів похилого віку або пацієнтів з зневодненням, у тому числі хворих на діуретики), які отримують терапію нестероїдними протизапальними засобами, у тому числі селективними інгібіторами ЦОГ-2, одночасне застосування АРА II або інгібіторів АПФ може викликати подальше погіршення. функції нирок, включаючи розвиток ГНН. Ці ефекти зазвичай оборотні, проте одночасне застосування цих лікарських засобів повинно проводитися з обережністю у пацієнтів з порушенням функції нирок. Перед початком терапії необхідно заповнити ОЦК. Під час лікування рекомендується контролювати функцію нирок.
Інші гіпотензивні засоби
Адитивний ефект може спостерігатися при одночасному застосуванні еналаприлу та іншої гіпотензивної терапії. Одночасне застосування еналаприлу з бета-адреноблокаторами, метилдопою або блокаторами повільних кальцієвих каналів (БМКК) підвищувало вираженість антигіпертензивного ефекту. Одночасне застосування еналаприлу з альфа-, бета-адреноблокаторами та гангліоблокаторами повинно проводитись під ретельним лікарським контролем. Одночасне застосування препарату Енап-Н з нітрогліцерином, іншими нітропрепаратами або іншими вазодилататорами посилює антигіпертензивний ефект.
Подвійна блокада РААС:
Подвійна блокада РААС із застосуванням АРА II, інгібіторів АПФ або аліскірену (інгібітор реніну) асоційована з підвищеним ризиком розвитку артеріальної гіпотензії, непритомності, гіперкаліємії та порушень функції нирок (у тому числі ГНН) порівняно з монотерапією зазначеними групами препаратів. Необхідний регулярний контроль АТ, функції нирок та вмісту електролітів у плазмі крові у пацієнтів, які одночасно приймають препарат Енап®-Н та інші лікарські засоби, що впливають на РААС. Одночасне застосування інгібіторів АПФ з аліскіреном та препаратами, що містять аліскірен, протипоказане у пацієнтів з цукровим діабетом та/або з помірними або тяжкими порушеннями функції нирок (СКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 площі поверхні тіла) та не рекомендується у інших пацієнтів .
Препарати золота:
Симптомокомплекс (нітратоподібні реакції), що включає відчуття «припливів» крові до шкіри обличчя, нудоту, блювання та артеріальну гіпотензію, спостерігався в поодиноких випадках при одночасному застосуванні препаратів золота для парентерального введення (натрію ауротіомалат) та інгібіторів АПФ.
Трициклічні антидепресанти, нейролептики, засоби для загальної анестезії, наркотичні засоби:
Одночасне застосування деяких засобів для загальної анестезії, трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до посилення антигіпертензивного ефекту (див. розділ «Особливі вказівки»).
Етанол:
Етанол посилює антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.
Ацетилсаліцилова кислота, тромболітики та бета-адреноблокатори:
Еналаприл можна застосовувати одночасно з ацетилсаліциловою кислотою (як антиагрегантний засіб), тромболітиками та бета-адреноблокаторами.
Симпатоміметики:
Симпатоміметики можуть знижувати антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ.
Гіпоглікемічні засоби:
Епідеміологічні дослідження показали, що одночасне застосування інгібіторів АПФ та гіпоглікемічних засобів (інсуліну, гіпоглікемічних засобів для прийому внутрішньо, у тому числі лінагліптину, саксагліптину, ситагліптину) може посилювати гіпоглікемічний ефект останніх з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен, як правило, найчастіше спостерігався протягом перших тижнів комбінованої терапії, а також у пацієнтів із порушенням функції нирок. У пацієнтів з цукровим діабетом, які приймають гіпоглікемічні засоби для внутрішнього застосування або інсуліну, слід регулярно контролювати концентрацію глюкози в крові, особливо протягом першого місяця одночасного застосування з інгібіторами АПФ.
Препарати, що містять котримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол):
При одночасному застосуванні зростає ризик розвитку гіперкаліємії.
Імунодепресивні препарати, алопуринол, прокаїнамід:
Еналаприл слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини, які отримують імуносупресивну терапію, терапію алопуринолом або прокаїнамідом, або мають комбінацію цих ускладнюючих факторів, особливо якщо є ускладнюючі фактори, особливо якщо. Особливі вказівки"). Одночасне застосування з інгібіторами АПФ може збільшувати ризик розвитку лейкопенії. При одночасному застосуванні з алопуринолом підвищується ризик розвитку алергічної реакції, особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок.
Циклоспорин:
Одночасне застосування з інгібіторами АПФ може збільшити ризик гіперкаліємії. Рекомендується проведення моніторингу вмісту калію у сироватці крові.
Гепарин:
Гіперкаліємія може виникнути при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ з гепарином. Рекомендується проведення моніторингу вмісту калію у сироватці крові.
Естрамустин:
При одночасному застосуванні підвищується ризик розвитку побічних ефектів, таких як ангіоневротичний набряк (набряк Квінке).
Рацекадотрил (інгібітор енкефалінази, що застосовується для лікування гострої діареї):
Відомо, що при застосуванні інгібіторів АПФ підвищено ризик розвитку ангіоневротичного набряку. Цей ризик може бути збільшений при одночасному застосуванні з рацекадотрилом.
Інгібітори нейтральної ендопептидази:
При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ з лікарськими препаратами, що містять сакубітрил (інгібітор неприлізину), зростає ризик розвитку ангіоневротичного набряку, через що одночасне застосування зазначених препаратів протипоказане. Інгібітори АПФ слід призначати не раніше, ніж через 36 годин після відміни препаратів, які містять сакубітрил. Протипоказано призначення препаратів, що містять сакубітрил, пацієнтам, які отримують інгібітори АПФ, а також протягом 36 годин після відміни інгібіторів АПФ.
Тканинні активатори плазміногену:
В обсерваційних дослідженнях виявлено підвищену частоту розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ після застосування алтеплази для тромболітичної терапії ішемічного інсульту.
Інгібітори механістичної мішені для рапаміцину у ссавців (mTOR) (наприклад, темсіролімус, сиролімус, еверолімус):
У пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та інгібітори mTOR, спостерігалося збільшення ризику розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливі вказівки»). На початку терапії слід бути обережними.
Інгібітори дипептидилпептидази 4 типу (ДПП-4) (гліптини) (наприклад, ситагліптин, саксагліптин, віллдагліптин, лінагліптин) – збільшення ризику розвитку ангіоневротичного набряку.
ПередозуванняГідрохлортіазид
Симптоми: найчастішим проявом передозування гідрохлортіазидом є збільшення діурезу, що супроводжується гострою втратою рідини (дегідратацією) та електролітними порушеннями (гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія). Передозування гідрохлортіазидом може виявлятися такими симптомами: серцево-судинна система: тахікардія, зниження артеріального тиску, шок; з боку нервової системи: слабкість, сплутаність свідомості, запаморочення та спазми литкових м'язів, парестезія, порушення свідомості, втома; з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, спрага; з боку нирок та сечовивідних шляхів: поліурія, олігурія або анурія (через гемоконцентрацію); лабораторні показники: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, алкалоз,
Лікування: при передозуванні проводиться симптоматична та підтримуюча терапія. Якщо препарат був прийнятий нещодавно, для виведення гідрохлортіазиду показано індукцію блювання або промивання шлунка. Абсорбцію гідрохлортіазиду можна зменшити прийомом внутрішньо активованого вугілля. У разі зниження АТ або шоку слід заповнити ОЦК запровадженням плазмозамінних рідин та дефіцит електролітів (калій, натрій). При дихальних порушеннях показано інгаляцію кисню або штучну вентиляцію легень. Слід контролювати водно-електролітний баланс (особливо вміст калію у сироватці крові) та функцію нирок до їх нормалізації. Специфічного антидоту немає. Гідрохлортіазид виводиться при гемодіалізі, проте ступінь його виведення не встановлено.
Еналаприл
Симптоми: найбільш характерними симптомами передозування є виражене зниження артеріального тиску, що починається приблизно через 6 годин після прийому препарату одночасно з блокадою РААС, та ступор. Концентрації еналаприлату у сироватці крові, що перевищують у 100 та 200 разів концентрації, що спостерігаються при застосуванні терапевтичних доз, виникали після прийому 300 мг та 440 мг еналаприлу відповідно;
Лікування: еналаприлат може бути видалений із системного кровообігу за допомогою гемодіалізу (див. розділ «Особливі вказівки. Пацієнти, що знаходяться на гемодіалізі»).
Даних щодо специфічної терапії передозування препаратом Енап®-Н немає. Лікування симптоматичне та підтримуюче. Пацієнт повинен перебувати під ретельним лікарським наглядом, терапія препаратом має бути припинена. Рекомендується промивання шлунка, якщо препарат прийнятий нещодавно, а також лікування дегідратації, порушень водно-електролітного балансу та гіпотензії за допомогою стандартних заходів. Лікування передозування, що рекомендується: внутрішньовенна інфузія 0,9 % розчину натрію хлориду.
Фармакологічна дія
Фармакологічна група:
Гіпотензивний комбінований засіб (діуретик + ангіотензинперетворювальний фермент [АПФ] інгібітор) Код АТХ С09ВА02
Фармакодинаміка:
Препарат Енап®-Н являє собою комбінацію інгібітора АПФ (еналаприлу) та діуретика (гідрохлор) Препарат Енап®-Н забезпечує антигіпертензивну та діуретичну дію. Для лікування артеріальної гіпертензії еналаприл та гідрохлортіазид можуть застосовуватися як у монотерапії, так і у складі комбінованої терапії. При цьому антигіпертензивна дія одного компонента доповнює аналогічну дію іншого компонента, терапевтичний ефект зберігається протягом 24 годин.
Механізм дії.
Еналаприл
Еналаприл є похідним двох амінокислот – L-аланіну та L-проліну. Після прийому внутрішньо еналаприл швидко всмоктується та гідролізується в еналаприлат, який є високоспецифічним та тривало діючим інгібітором АПФ, що не містить сульфгідрильної групи. АПФ (пептидил-дипептидаза А) каталізує перетворення ангіотензину I на пресорний пептид ангіотензин II. Після всмоктування еналаприл гідролізується до еналаприлату, який пригнічує АПФ. Інгібування АПФ призводить до зниження концентрації ангіотензину II у плазмі крові, що спричиняє збільшення активності реніну плазми крові (внаслідок усунення негативного зворотного зв'язку у відповідь на вивільнення реніну) та зменшення секреції альдостерону. АПФ ідентичний ферменту кініназу II, тому еналаприл також може блокувати руйнування брадикініну – пептиду, має виражену вазодилатуючу дію. Значення цього ефекту у терапевтичній дії еналаприлу потребує уточнення. Незважаючи на те, що основним механізмом, за допомогою якого еналаприл знижує артеріальний тиск (АТ), вважається придушення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), яка відіграє важливу роль у регулюванні АТ, еналаприл має антигіпертензивну дію навіть у пацієнтів з артеріальною гіпертензією. зі зниженою активністю реніну плазми.
Комбінація еналаприл + гідрохлортіазид
Гідрохлортіазид є діуретичним та гіпотензивним засобом, що збільшує активність реніну плазми крові. Хоча еналаприл має антигіпертензивну дію навіть у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та низькою активністю реніну в плазмі крові, одночасне застосування з гідрохлортіазидом призводить до більш вираженого зниження артеріального тиску.
Фармакодинаміка.
Гідрохлортіазид
Механізм дії тіазидних діуретиків (тіазидів) вивчений в повному обсязі. Тіазиди блокують реабсорбцію іонів натрію та хлору на початку ниркових канальців. Таким чином, вони збільшують екскрецію натрію та хлору і, отже, виведення води з організму. Внаслідок сечогінної дії гідрохлортіазиду зменшується обсяг циркулюючої рідини, внаслідок чого збільшується активність реніну та вміст альдостерону у плазмі крові. Це призводить до збільшення екскреції іонів калію нирками та зниження вмісту калію в крові (гіпокаліємії). Гідрохлортіазид також збільшує екскрецію іонів магнію та знижує екскрецію іонів кальцію із сечею. Тіазидні діуретики знижують екскрецію сечової кислоти нирками та збільшують її вміст у крові. Тіазидні діуретики також зменшують активність карбоангідрази шляхом посилення виведення іонів бікарбонату. Але ця дія зазвичай проявляється слабо і не впливає на рН сечі. У максимальних терапевтичних дозах діуретичний/натрійуретичний ефект усіх тіазидних діуретиків приблизно однаковий. Натрійурез та діурез наступають протягом 2 годин і досягають свого максимуму приблизно через 4 години. Тривалість діуретичної дії гідрохлортіазиду становить від 6 до 12 годин. Гідрохлортіазид має антигіпертензивну дію. На нормальний артеріальний тиск тіазидні діуретики не впливають. Тривалість діуретичної дії гідрохлортіазиду становить від 6 до 12 годин. Гідрохлортіазид має антигіпертензивну дію. На нормальний артеріальний тиск тіазидні діуретики не впливають. Тривалість діуретичної дії гідрохлортіазиду становить від 6 до 12 годин. Гідрохлортіазид має антигіпертензивну дію. На нормальний артеріальний тиск тіазидні діуретики не впливають.
Еналаприл
Застосування еналаприлу у пацієнтів з артеріальною гіпертензією призводить до зниження АТ як у «положенні стоячи», так і в «положенні лежачи» без значного збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС). Симптоматична постуральна гіпотензія нечасто розвивається. У деяких пацієнтів досягнення оптимального зниження артеріального тиску може вимагати кількох тижнів терапії. Переривання терапії еналаприлом не викликає різкого підйому артеріального тиску. Ефективне пригнічення активності АПФ зазвичай розвивається через 2-4 години після одноразового прийому дози еналаприлу всередину. Антигіпертензивна дія розвивається протягом 1 години, максимальне зниження артеріального тиску спостерігається через 4-6 годин після прийому препарату. Тривалість дії залежить від дози. Однак при застосуванні рекомендованих доз антигіпертензивна дія та гемодинамічні ефекти зберігаються протягом 24 годин. У клінічних дослідженнях гемодинаміки у пацієнтів з есенціальною гіпертензією зниження артеріального тиску супроводжувалося зниженням загального периферичного судинного опору (ОПСС), невеликим збільшенням серцевого викиду та відсутністю змін або незначними змінами ЧСС. Після прийому еналаприлу спостерігалося збільшення ниркового кровотоку. При цьому швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) не змінювалася. Однак у пацієнтів із вихідно зниженою клубочковою фільтрацією її швидкість зазвичай збільшувалася. Гіпотензивна терапія еналаприлом веде до значної регресії гіпертрофії лівого шлуночка та збереження його систолічної функції. Терапія еналаприлом супроводжується сприятливим впливом на співвідношення фракцій ліпопротеїнів у плазмі крові та сприятливим впливом або відсутністю його на сироваткову концентрацію загального холестерину.
Комбінація еналаприл + гідрохлортіазид
У клінічних дослідженнях було показано, що застосування комбінації еналаприлу та гідрохлортіазиду призводить до більш вираженого зниження артеріального тиску в порівнянні з монотерапією кожним із препаратів окремо і дозволяє зберігати антигіпертензивну дію препарату Енап®-Н щонайменше протягом 24 годин. Еналаприл зменшує втрату іонів калію, зумовлену застосуванням гідрохлортіазиду. Еналаприл та гідрохлортіазид мають подібний режим дозування – одноразовий прийом на добу, тому препарат Енап®-Н є зручною лікарською формою для комбінованого застосування еналаприлу та гідрохлортіазиду.
Фармакокінетика:
Гідрохлортіазид.
Всмоктування та розподіл
Гідрохлортіазид неповністю, але досить швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Після прийому внутрішньо в дозі 100 мг максимальна концентрація (Сmax) гідрохлортіазиду в плазмі досягається через 1,5-2,5 години. На максимумі діуретичної активності (приблизно через 4 години після прийому) концентрація гідрохлортіазиду у плазмі становить 2 мкг/мл. Зв'язок із білками плазми становить 40 %. Гідрохлортіазид проникає через плацентарний бар'єр та екскретується у грудне молоко, не проникає через гематоенцефалічний бар'єр.
Метаболізм
Гідрохлортіазид в організмі людини не метаболізується.
Виведення
Первинний шлях виведення – нирками (фільтрація та секреція) у незміненому вигляді. Приблизно 61% прийнятої дози виводиться протягом 24 годин. У пацієнтів з нормальною нирковою функцією період напіввиведення (T1/2) становить від 5,6 до 14,8 години (в середньому 6,4 години).
Порушення функції нирок
У пацієнтів з помірною нирковою недостатністю T1/2 гідрохлортіазиду становить у середньому 11,5 години, а у пацієнтів з кліренсом креатиніну (KK) менше 30 мл/хв – 20,7 години.
Еналаприл.
Після прийому внутрішньо еналаприл швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація (Сmax) еналаприлу в сироватці досягається протягом 1 години після прийому внутрішньо. Ступінь всмоктування еналаприлу при пероральному прийомі становить приблизно 60 %. Після всмоктування еналаприл швидко гідролізується з утворенням активного метаболіту еналаприлату – потужного інгібітору АПФ. Сmax еналаприлату у сироватці крові спостерігається через 3-4 години після прийому дози еналаприлу внутрішньо. Виведення еналаприлу здійснюється переважно нирками. Основними метаболітами, що визначаються у сечі, є еналаприлат, що становить приблизно 40 % дози, та незмінений еналаприл. Немає даних про інші значущі шляхи метаболізму еналаприлу, крім гідролізу до еналаприлату. Крива концентрації еналаприлату в плазмі має тривалу кінцеву фазу, мабуть, обумовлену його зв'язуванням з АПФ. У здорових добровольців з нормальною функцією нирок рівноважна концентрація еналаприлату досягається до 4 дня від початку прийому еналаприлу. T1/2 еналаприлату при курсовому застосуванні препарату внутрішньо становить 11 годин. Прийом їжі не впливає на всмоктування еналаприлу. Тривалість всмоктування та гідролізу еналаприлу подібна до різних рекомендованих терапевтичних доз.
Комбінація еналаприл + гідрохлортіазид
Регулярне застосування комбінації еналаприл + гідрохлортіазид не впливає або незначно впливає на біодоступність кожного з компонентів препарату.
Вагітність та годування груддюЗастосування препарату Енап
-Н під час вагітності протипоказане. При діагностуванні вагітності прийом препарату Енап®-Н повинен бути негайно припинений, якщо прийом препарату не вважається життєво необхідним для матері.
Гідрохлортіазид
Існує обмежений досвід застосування гідрохлортіазиду під час вагітності, особливо у першому триместрі. Гідрохлортіазид проникає крізь плацентарний бар'єр. На основі фармакологічного механізму дії гідрохлортіазиду можна зробити висновок, що його застосування під час другого та третього триместрів може призвести до порушення фетоплацентарної перфузії та викликати у новонародженого такі ефекти, як жовтяниця, порушення водно-електролітного балансу та тромбоцитопенія. Гідрохлортіазид не повинен застосовуватися для лікування гестаційного набряку, гестаційної артеріальної гіпертензії або прееклампсії, оскільки це може призвести до зниження ОЦК та плацентарної перфузії без позитивного терапевтичного ефекту. Гідрохлортіазид не повинен застосовуватися для лікування артеріальної гіпертензії у вагітних за винятком поодиноких випадків, коли неможливе застосування іншої терапії. Немає даних про можливість виведення гідрохлортіазиду із крові новонародженого.
Еналаприл
В опублікованих результатах ретроспективного епідеміологічного дослідження новонароджених, матері яких приймали інгібітори АПФ протягом першого триместру вагітності, відзначався підвищений ризик розвитку серйозних вроджених вад розвитку порівняно з новонародженими, чиї матері не приймали інгібітори АПФ протягом першого триместру вагітності. Кількість випадків вроджених дефектів була низька, і результати цього дослідження не були повторно підтверджені. Інгібітори АПФ можуть спричиняти захворювання або загибель плода або новонародженого при застосуванні їх вагітними під час другого та третього триместрів вагітності. Застосування інгібіторів АПФ у дані періоди супроводжувалося негативним впливом на плід та новонародженого, яке виявлялося у вигляді артеріальної гіпотензії, ниркової недостатності, гіперкаліємії та/або гіпоплазії кісток черепа у новонародженого. Також повідомлялося про недоношеність, затримку внутрішньоутробного розвитку плода та незарощення артеріальної (Боталлова) протоки, проте неясно, чи були ці випадки пов'язані з дією інгібіторів АПФ. Можливо, розвиток олігогідрамніону відбувається внаслідок зниження функції нирок плода. Це ускладнення може призводити до контрактури кінцівок, деформації кісток черепа, включаючи його лицьову частину, гіпоплазію легень плода. Ці небажані ефекти, мабуть, не є результатом внутрішньоутробної дії інгібіторів АПФ під час першого триместру вагітності. Рутинне застосування діуретиків під час вагітності у здорових жінок не рекомендується, оскільки наражає мати і плід непотрібної небезпеки, а саме розвитку ембріональної жовтяниці та жовтяниці новонароджених,
При призначенні препарату Енап-Н під час вагітності необхідно інформувати пацієнтку щодо потенційного ризику для плода. У тих рідкісних випадках, коли застосування препарату під час вагітності вважається за необхідне, слід проводити періодичні ультразвукові обстеження для оцінки індексу амніотичної рідини. У разі виявлення в ході ультразвукового обстеження олігогідрамніону необхідно припинити прийом препарату Енап®-Н, якщо прийом препарату не вважається життєво необхідним для матері. Тим не менш, і пацієнтка, і лікар повинні знати, що олігогідрамніон розвивається при незворотному ушкодженні плода. Якщо на фоні прийому інгібіторів АПФ під час вагітності спостерігається розвиток олігогідрамніону,
Новонароджені, чиї матері приймали препарат Енап-Н під час вагітності, повинні бути ретельно обстежені щодо виявлення артеріальної гіпотензії, олігурії та гіперкаліємії. Еналаприл проникає крізь плацентарний бар'єр. Він може бути частково видалений із кровообігу новонародженого за допомогою перитонеального діалізу. Теоретично він також може бути вилучений шляхом обмінного переливання крові.
Період грудного вигодовування
Еналаприл та тіазидні діуретики виділяються з грудним молоком матері у слідових кількостях. У разі необхідності застосування препарату Енап®-Н у період грудного вигодовування пацієнтка повинна припинити годування груддю.
Умови відпустки з аптекЗа рецептом
Побічні явищаПрепарат Енап-Н, як правило, добре переноситься. У клінічних дослідженнях побічні ефекти були, зазвичай, легкими, минущими і вимагали переривання лікування. При застосуванні комбінації гідрохлортіазид + еналаприл спостерігалися нижчеперелічені небажані явища з наступною градацією частоти народження: дуже часто (> 10 %), часто (від > 1 % до < 10 %), нечасто (від > 0,1 % до < 1 %), рідко (від >0,01% до <0,1%), дуже рідко (<0,01%), частота невідома (неможливо оцінити частоту на підставі наявних даних).
Порушення з боку імунної системи: частота невідома; анафілактичні реакції аж до шоку.
Порушення з боку крові та лімфатичної системи: рідко-агранулоцитоз, аутоімунні захворювання, лейкопенія, лімфаденопатія, нейтропенія, панцитопенія, зниження гематокриту, зниження гемоглобіну, тромбоцитопенія, пригнічення кістковомозкового кровотворення; нечасто-анемія (апластична, гемолітична).
Порушення з боку ендокринної системи: частота невідома; синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону.
Порушення з боку обміну речовин та харчування: часто-гіперкаліємія, гіперурикемія, гіпокаліємія; нечасто - гіпоглікемія, гіпомагніємія; рідко - гіперглікемія, гіперглікемія та глюкозурія у пацієнтів з цукровим діабетом, загострення подагри *; дуже рідко-гіперкальціємія; частота невідома - гіпонатріємія, гіпохлоремічний алкалоз, маніфестація цукрового діабету, що латентно протікає, зниження толерантності до глюкози.
Порушення психіки: часто-депресія; нечасто-безсоння, підвищена нервозність, зниження лібідо; рідко-порушення сну, незвичайні сновидіння.
Порушення з боку нервової системи: часто головний біль, зміна смаку; нечасто-вертиго, парестезія, сонливість, сплутаність свідомості; рідко-парези (внаслідок гіпокаліємії); дуже рідко-запаморочення; частота невідома-непритомність.
Порушення з боку органу зору: дуже часто - ксантопсія / минуще порушення зору, нечіткість зорового сприйняття; частота невідома - гостра міопія, гострий напад вторинної глаукоми.
Порушення з боку органу слуху та лабіринтні порушення: нечасто-шум у вухах.
Порушення з боку серця: часто біль у грудях, брадикардія, порушення ритму, стенокардія, тахікардія; нечасто-інфаркт міокарда**, можливо вторинний по відношенню до вираженої гіпотензії у пацієнтів, які належать до групи високого ризику, відчуття серцебиття.
Порушення з боку судин: часто-ортостатична гіпотензія, зниження артеріального тиску; нечасто-відчуття «припливів» до шкіри обличчя, інсульт**, можливо вторинний по відношенню до вираженої гіпотензії у пацієнтів, які належать до групи високого ризику; рідко-синдром Рейно.
Порушення з боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: дуже часто-кашель; часто-задишка; нечасто – біль у горлі, бронхоспазм/бронхіальна астма, захриплість, ринорея; рідко-алергічний альвеоліт/еозинофільна пневмонія, інтерстиціальна пневмонія, інфільтрати в легенях, респіраторний дистрес-синдром (включаючи пневмоніт та некардіогенний набряк легень), риніт.
Порушення з боку травної системи: дуже часто-нудота; часто-біль у ділянці живота, діарея; нечасто-анорексія, диспепсія, запор, кишкова непрохідність, метеоризм*, панкреатит, виразка, блювання, сухість слизової оболонки порожнини рота; рідко-глосит, подразнення шлунка, сіаладеніт, стоматит/афтозні виразки; дуже рідко-інтестинальний набряк кишечника.
Порушення з боку печінки та жовчовивідних шляхів: рідко-гепатит (гепатоцелюлярний або холестатичний), некроз печінки (можливо з летальним результатом), печінкова недостатність, холестаз (включаючи жовтяницю), холецистит (особливо у пацієнтів з жовчокам'яною).
Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: часто-шкірний висип (екзантема), реакції гіперчутливості/ ангіоневротичний набряк, у т. ч. ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосових складок та/або гортані (див. розділ «Особливі вказівки »); нечасто-алопеція, кропив'янка, підвищене потовиділення; рідко-мультиформна еритема, пемфігус, пурпура, синдром Стівенса-Джонсона, ВКВ, загострення течії, токсичний епідермальний некроліз, ексфоліативний дерматит, еритродермія; частота невідома - свербіж шкіри, некротизуючий ангіїт (васкуліт і шкірний васкуліт), фоточутливість; частота невідома - свербіж шкіри, некротизуючий ангіїт (васкуліт і шкірний васкуліт), фоточутливість.
Порушення з боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: часто-м'язові судоми***; нечасто-артралгія **; частота невідома-м'язова слабкість (зазвичай при застосуванні високих доз).
Порушення з боку нирок та сечовивідних шляхів: нечасто-порушення функції нирок, ниркова недостатність, протеїнурія; рідко-інтерстиціальний нефрит, олігурія.
Порушення з боку статевих органів та молочної залози: нечасто-еректильна дисфункція/імпотенція; рідко-гінекомастія.
Загальні розлади та порушення у місці введення: дуже часто-астенія; часто-підвищена стомлюваність; нечасто-лихоманка, почуття дискомфорту; частота невідома - спрага (зазвичай при застосуванні високих доз).
Лабораторні та інструментальні дані: часто-підвищення концентрації сироваткового креатиніну; нечасто підвищення концентрації сечовини в плазмі крові; рідко-підвищення активності «печінкових» трансаміназ у плазмі крові, підвищення концентрації білірубіну в сироватці крові.
*Спостерігалися тільки при застосуванні дозування гідрохлортіазиду 12,5 мг та 25 мг; **Частота випадків була порівнянна з частотою, що спостерігалася в клінічних дослідженнях при прийомі плацебо або іншого препарату порівняння;
Повідомлялося про розвиток симптомокомплексу, який може включати всі або деякі з таких симптомів: лихоманку, серозит, васкуліт, міалгію/міозит, артралгію/артрит, позитивний тест на антинуклеарні антитіла, збільшення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), еозиноцитів. Можуть також виникати висипи на шкірі, фотосенсибілізація та інші шкірні реакції.
особливі вказівкиПрепарат Енап®-Н не слід застосовувати для усунення гіпертонічного кризу, також його застосування не рекомендується у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда у зв'язку з недостатнім досвідом клінічного застосування.
Гідрохлортіазид.
Порушення функції нирок:
У пацієнтів з порушеннями функції нирок гідрохлортіазид може спричиняти азотемію. При нирковій недостатності можлива кумуляція гідрохлортіазиду. У пацієнтів із зниженою функцією нирок необхідний періодичний контроль КК. При прогресуванні порушення функції нирок та/або настання олігурії (анурії) гідрохлортіазид слід відмінити.
Порушення функції печінки:
При застосуванні тіазидних діуретиків у пацієнтів з порушеннями функції печінки можливий розвиток печінкової енцефалопатії. Пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю або печінковою енцефалопатією застосування тіазидів протипоказане. У пацієнтів з печінковою недостатністю легкого та помірного ступеня тяжкості та/або прогресуючими захворюваннями печінки гідрохлортіазид слід застосовувати з обережністю, оскільки навіть невелика зміна водно-електролітного балансу та накопичення амонію в сироватці крові може спричинити печінкову кому. У разі появи симптомів енцефалопатії прийом діуретиків слід негайно припинити.
Водно-електролітний баланс та метаболічні порушення:
Тіазидні діуретики (включаючи гідрохлортіазид) можуть викликати зменшення ОЦК (гіповолемію) та порушення водно-електролітного балансу (в т. ч. гіпокаліємію, гіпонатріємію, гіпохлоремічний алкалоз). Клінічними симптомами порушень водно-електролітного балансу є сухість слизової оболонки порожнини рота, спрага, слабкість, млявість, стомлюваність, сонливість, неспокій, м'язовий біль або судоми, м'язова слабкість, виражене зниження артеріального тиску, олігурія, тахікардія кишкового тракту (такі як нудота та блювання). У пацієнтів, які отримують терапію гідрохлортіазидом (особливо при тривалому курсовому лікуванні), слід виявляти клінічні симптоми порушень водно-електролітного балансу та регулярно контролювати вміст електролітів у плазмі крові.
Натрій:
Всі діуретичні препарати можуть спричиняти гіпонатріємію, що іноді призводить до тяжких ускладнень. Гіпонатріємія та гіповолемія можуть призводити до зневоднення та ортостатичної гіпотензії. Супутнє зниження іонів хлору може призводити до вторинного компенсаторного метаболічного алкалозу, проте частота та ступінь виразності цього ефекту незначні. Рекомендується визначити вміст іонів натрію в плазмі крові до початку лікування та регулярно контролювати цей показник на фоні прийому гідрохлортіазиду.
Калій:
При застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків існує ризик різкого зниження вмісту калію в плазмі та розвитку гіпокаліємії (концентрація калію менше 3,4 ммоль/л). Гіпокаліємія підвищує ризик розвитку порушень серцевого ритму (в т.ч. тяжких аритмій) та посилює токсичну дію серцевих глікозидів. Крім того, гіпокаліємія (так само, як і брадикардія) є станом, що сприяє розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует», яка може призводити до смерті. Гіпокаліємія становить найбільшу небезпеку для наступних груп пацієнтів: особи похилого віку, пацієнти, які одночасно одержують терапію антиаритмічними та неантиаритмічними препаратами, які можуть викликати поліморфну шлуночкову тахікардію типу «пірует» або збільшувати тривалість інтервалу QT на ЕКГ, пацієнти з порушеннями функцій печінки, ішемічною хворобою серця, хронічною серцевою недостатністю. Крім того, до групи підвищеного ризику належать пацієнти із збільшеним інтервалом QT. При цьому немає значення, викликано це збільшення вродженими причинами або дією лікарських засобів. У всіх описаних вище випадках необхідно уникати ризику розвитку гіпокаліємії та регулярно контролювати вміст калію у плазмі крові. Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі). хронічною серцевою недостатністю. Крім того, до групи підвищеного ризику належать пацієнти із збільшеним інтервалом QT. При цьому немає значення, викликано це збільшення вродженими причинами або дією лікарських засобів. У всіх описаних вище випадках необхідно уникати ризику розвитку гіпокаліємії та регулярно контролювати вміст калію у плазмі крові. Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі). хронічною серцевою недостатністю. Крім того, до групи підвищеного ризику належать пацієнти із збільшеним інтервалом QT. При цьому немає значення, викликано це збільшення вродженими причинами або дією лікарських засобів. У всіх описаних вище випадках необхідно уникати ризику розвитку гіпокаліємії та регулярно контролювати вміст калію у плазмі крові. Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі). При цьому немає значення, викликано це збільшення вродженими причинами або дією лікарських засобів. У всіх описаних вище випадках необхідно уникати ризику розвитку гіпокаліємії та регулярно контролювати вміст калію у плазмі крові. Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі). При цьому немає значення, викликано це збільшення вродженими причинами або дією лікарських засобів. У всіх описаних вище випадках необхідно уникати ризику розвитку гіпокаліємії та регулярно контролювати вміст калію у плазмі крові. Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі). Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі). Перший вимір вмісту іонів калію в крові необхідно провести протягом першого тижня від початку лікування. З появою гіпокаліємії має бути призначене відповідне лікування. Гіпокаліємію можна коригувати застосуванням калійвмісних препаратів або прийомом харчових продуктів, багатих калієм (сухофрукти, фрукти, овочі).
Кальцій:
Тіазидні діуретики можуть зменшувати виведення іонів кальцію нирками, що призводить до незначного та тимчасового підвищення вмісту кальцію в плазмі. У деяких пацієнтів при тривалому застосуванні тіазидних діуретиків спостерігалися патологічні зміни паращитовидних залоз з гіперкальціємією та гіперфосфатемією, але без типових ускладнень гіперпаратиреозу (нефролітіаз, зниження мінеральної густини кісткової тканини, виразкова хвороба). Виражена гіперкальціємія може бути проявом раніше не діагностованого гіперпаратиреозу. Через вплив на метаболізм кальцію тіазиди можуть впливати на лабораторні показники функції паращитовидних залоз. Слід припинити прийом тіазидних діуретиків (включно з гідрохлортіазидом) перед дослідженням функції паращитовидних залоз.
Магній:
Встановлено, що тіазиди збільшують виведення магнію нирками, що може призвести до гіпомагніємії. Клінічне значення гіпомагніємії залишається незрозумілим.
Глюкоза
Лікування тіазидними діуретиками може порушувати толерантність до глюкози. При застосуванні гідрохлортіазиду у пацієнтів з маніфестним або латентним цукровим діабетом необхідно регулярно контролювати концентрацію глюкози в крові. Може знадобитися корекція дози гіпоглікемічних лікарських засобів.
Сечова кислота:
У пацієнтів з подагрою може збільшуватись частота виникнення нападів або загострюватися перебіг подагри. Необхідний ретельний контроль за пацієнтами з подагрою та порушенням метаболізму сечової кислоти (гіперурикемією).
Ліпіди:
При застосуванні гідрохлортіазиду може підвищуватись концентрація холестерину та тригліцеридів у плазмі крові.
Гостра міопія/вторинна глаукома:
Гідрохлортіазид може викликати ідіосинкразічну реакцію, що призводить до розвитку гострої міопії та гострого нападу вторинної глаукоми. Симптоми включають: раптове зниження гостроти зору або біль в очах, які проявляються, як правило, протягом декількох годин або тижнів від початку терапії гідрохлортіазидом. За відсутності лікування гостра глаукома може призвести до незворотної втрати зору. При появі симптомів необхідно якнайшвидше припинити прийом гідрохлортіазиду. Якщо внутрішньоочний тиск залишається неконтрольованим, може знадобитися невідкладне медикаментозне лікування або хірургічне втручання. Фактором ризику розвитку гострої глаукоми є алергічна реакція на сульфонаміди або пеніцилін в анамнезі.
Порушення з боку імунної системи:
Є повідомлення про те, що тіазидні діуретики (в т. ч. гідрохлортіазид) можуть викликати загострення або прогресування ВКВ, а також вовчаковоподібні реакції. У пацієнтів, які отримують тіазидні діуретики, реакції підвищеної чутливості можуть спостерігатись навіть за відсутності вказівок на наявність в анамнезі алергічних реакцій чи бронхіальної астми.
Фоточутливість:
Існує інформація про випадки розвитку реакцій фоточутливості при прийомі тіазидних діуретиків. У разі появи фоточутливості на фоні прийому гідрохлортіазиду слід припинити лікування. Якщо продовження прийому діуретика необхідно, слід захищати шкірні покриви від впливу сонячних променів або штучних ультрафіолетових променів (УФ-променів).
НМРК:
У двох фармакоепідеміологічних дослідженнях, виконаних з використанням даних Данського національного регістру раку, було продемонстровано зв'язок між прийомом гідрохлортіазиду та підвищеним ризиком розвитку НМРК – базальноклітинної карциноми та плоскоклітинної карциноми. Ризик розвитку НМРК зростав зі збільшенням сумарної (накопиченої) дози гідрохлортіазиду. Можливим механізмом розвитку НМРК є фотосенсибілізуюча дія гідрохлортіазиду. Пацієнти, які приймають гідрохлортіазид як монотерапію або в комбінації з іншими лікарськими препаратами, повинні бути обізнані про ризик розвитку НМРК. Таким пацієнтам рекомендується регулярно оглядати шкірні покриви з метою виявлення будь-яких нових підозрілих уражень, а також змін уже наявних уражень шкіри. Про всі підозрілі зміни шкіри слід негайно повідомляти лікаря. Підозрювальні ділянки шкіри повинні бути обстежені фахівцем. Для уточнення діагнозу може знадобитися гістологічне дослідження біоптатів шкіри. З метою мінімізації ризику розвитку НМРК пацієнтам слід рекомендувати дотримуватись профілактичних заходів, таких як обмеження впливу сонячного світла та УФ-променів, а також використання відповідних захисних засобів. У пацієнтів із НМРК в анамнезі рекомендується переглянути доцільність застосування гідрохлортіазиду. такі як обмеження впливу сонячного світла та УФ-променів, а також використання відповідних захисних засобів. У пацієнтів із НМРК в анамнезі рекомендується переглянути доцільність застосування гідрохлортіазиду. такі як обмеження впливу сонячного світла та УФ-променів, а також використання відповідних захисних засобів. У пацієнтів із НМРК в анамнезі рекомендується переглянути доцільність застосування гідрохлортіазиду.
Алкоголь:
У період лікування гідрохлортіазидом не рекомендується вживати алкогольні напої, оскільки етанол посилює антигіпертензивну дію тіазидних діуретиків.
Інше:
У пацієнтів з вираженим атеросклерозом церебральних та коронарних артерій слід з особливою обережністю застосовувати гідрохлортіазид. Тіазидні діуретики можуть знижувати кількість йоду, пов'язаного з білками плазми, без прояву ознак порушення функції щитовидної залози.
Еналаприл.
Артеріальна гіпотензія та порушення водно-електролітного балансу
При застосуванні гіпотензивних засобів у деяких пацієнтів може розвинутись симптоматична артеріальна гіпотензія. Пацієнти повинні перебувати під медичним наглядом з метою своєчасного виявлення клінічних ознак порушення водно-електролітного балансу, наприклад, зневоднення, гіпонатріємії, гіпохлоремічного алкалозу, гіпомагніємії або гіпокаліємії, які можуть розвинутись на тлі супутньої діареї або блювання. У таких пацієнтів необхідний контроль вмісту електролітів у сироватці крові. З особливою обережністю слід призначати препарат пацієнтам з ІХС або цереброваскулярними захворюваннями, у яких виражене зниження артеріального тиску може призвести до розвитку інфаркту міокарда або інсульту. При розвитку артеріальної гіпотензії пацієнту слід надати горизонтальне положення на спині і, у разі потреби, внутрішньовенно ввести 0, 9% розчин натрію хлориду. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі препарату Енап-Н не є протипоказанням для його подальшого застосування. Після нормалізації АТ та поповнення ОЦК терапія може бути відновлена у менших дозах, або кожен із компонентів препарату може застосовуватись у монотерапії.
Аортальний або мітральний стеноз, ГЗКМП:
Як і всі лікарські засоби, що мають вазодилатуючу дію, інгібітори АПФ повинні з обережністю призначатися пацієнтам з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка. Не слід призначати пацієнтам з кардіогенним шоком та гемодинамічно значущою обструкцією лівого шлуночка.
Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі:
Застосування препарату Енап®-Н не рекомендується пацієнтам з нирковою недостатністю, які перебувають на гемодіалізі. Анафілактоїдні реакції спостерігалися у пацієнтів, які перебувають на діалізі із застосуванням високопроточних мембран (таких як AN69®) та одночасно одержують терапію інгібіторами АПФ. У цих пацієнтів слід застосовувати діалізні мембрани іншого типу або гіпотензивні засоби інших класів.
Трансплантація нирки:
Немає досвіду застосування еналаприлу у пацієнтів після трансплантації нирки. Лікування еналаприлом пацієнтів після трансплантації нирки не рекомендується.
Порушення функції печінки:
Застосування інгібіторів АПФ рідко було пов'язане з розвитком синдрому, що починається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до фульмінантного некрозу печінки, іноді з летальним кінцем. Механізм цього синдрому не вивчений. При появі жовтяниці або значному підвищенні активності «печінкових» трансаміназ у плазмі крові на фоні застосування інгібіторів АПФ слід відмінити прийом інгібітора АПФ та призначити відповідну допоміжну терапію. Пацієнт повинен знаходитись під відповідним наглядом.
Хірургічні втручання, загальна анестезія:
Під час великих хірургічних втручань або проведення загальної анестезії із застосуванням засобів, що викликають антигіпертензивний ефект, еналаприлат блокує утворення ангіотензину II, що викликається компенсаторним вивільненням реніну. Якщо при цьому розвивається виражене зниження артеріального тиску, яке пояснюється подібним механізмом, його можна коригувати збільшенням ОЦК.
Реакції гіперчутливості, ангіоневротичний набряк:
При застосуванні інгібіторів АПФ, включаючи еналаприл, спостерігалися рідкісні випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, голосових складок та/або гортані, що виникали у різні періоди лікування. В окремих випадках повідомлялося про розвиток інтестинального набряку. У таких випадках слід негайно припинити прийом еналаприлу та ретельно спостерігати за станом пацієнта з метою контролю та корекції клінічних симптомів. Навіть у тих випадках, коли спостерігається лише набряк мови без розвитку респіраторного дистрес-синдрому, пацієнтам може знадобитися тривале спостереження, оскільки терапія антигістамінними засобами та кортикостероїдами може бути недостатньою. Дуже рідко повідомлялося про смерть через ангіоневротичний набряк, пов'язаний з набряком гортані або набряком мови. Набряк мови, голосових складок чи гортані може призвести до обструкції дихальних шляхів, особливо в пацієнтів, які перенесли хірургічні втручання органів дихання. У тих випадках, коли набряк локалізується в ділянці язика, голосових складок або гортані і може викликати обструкцію дихальних шляхів, слід негайно призначити відповідне лікування, яке може включати підшкірне введення 0,1% розчину епінефрину (адреналіну) (0,3-0,5). мл), та/або забезпечити прохідність дихальних шляхів. У пацієнтів негроїдної раси, які приймали інгібітори АПФ, ангіоневротичний набряк спостерігався частіше, ніж у інших рас. Пацієнти, які мають в анамнезі ангіоневротичний набряк, не пов'язаний з прийомом інгібіторів АПФ, можуть бути схильні до ризику розвитку ангіоневротичного набряку на фоні терапії інгібіторами АПФ (див. розділ «Протипоказання»). У пацієнтів, які одночасно приймають інгібітори АПФ та інгібітори mTOR, спостерігалося збільшення ризику розвитку ангіоневротичного набряку. У пацієнтів, які приймають тіазидні діуретики, реакції гіперчутливості можуть виникати навіть за відсутності в анамнезі алергічних реакцій або бронхіальної астми. Повідомлялося про рецидиви або посилення тяжкості перебігу ВКВ у пацієнтів, які приймали тіазидні діуретики. При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ з лікарськими препаратами, що містять сакубітрил (інгібітор неприлізину), зростає ризик розвитку ангіоневротичного набряку, через що одночасне застосування зазначених препаратів протипоказане. Інгібітори АПФ слід призначати не раніше, ніж через 36 годин після відміни препаратів, які містять сакубітрил. Протипоказано призначення препаратів, що містять сакубітрил, пацієнтам,
Тканинні активатори плазміногену:
В обсерваційних дослідженнях виявлено підвищену частоту розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ після застосування алтеплази для тромболітичної терапії ішемічного інсульту. Пацієнти, які одночасно застосовують інгібітор АПФ та інгібітори mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсіролімус), рацекадотрил, інгібітори ДПП-4 (гліптини), можуть бути схильні до підвищеного ризику розвитку ангіоневротичного набряку (наприклад, набряк верхніх бездихальних шляхів). порушення дихання). Слід виявляти обережність при призначенні рацекадотрилу, інгібіторів mTOR (наприклад, сиролімусу, еверолімусу, темсіролімусу) та інгібіторів ДПП-4 (гліптинів) (наприклад, вілдагліптину) пацієнтам, які вже приймають інгібітор АПФ.
Анафілактоїдні реакції під час
проведення десенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих. Небажаних реакцій можна уникнути, якщо на початок проведення десенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітора АПФ.
Анафілактоїдні реакції під час проведення ЛПНЩ-аферезу:
У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ під час проведення ЛПНЩ-аферезу з використанням декстран сульфату, рідко спостерігалися небезпечні для життя анафілактоїдні реакції. Розвитку даних реакцій можна уникнути, якщо до початку кожної процедури ЛПНГ-аферезу тимчасово відмінити інгібітор АПФ.
Нейтропенія/агранулоцитоз:
Нейтропенія/агранулоцитоз, тромбоцитопенія та анемія спостерігалися у пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ. У пацієнтів із нормальною функцією нирок та за відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія розвивалася рідко. Еналаприл слід застосовувати з особливою обережністю у пацієнтів із системними захворюваннями сполучної тканини, які приймають імуносупресивну терапію, терапію алопуринолом або прокаїнамідом або мають комбінацію цих ускладнюючих факторів, особливо якщо є порушення функції нирок в анамнезі. У деяких із цих пацієнтів відмічено розвиток серйозних інфекційних захворювань, які в деяких випадках не відповідали на інтенсивну антибіотикотерапію. Якщо еналаприл застосовується у таких пацієнтів, рекомендується проведення періодичного контролю кількості лейкоцитів у крові.
Гіпоглікемія:
У пацієнтів з цукровим діабетом, які отримують гіпоглікемічні засоби для внутрішнього застосування або інсуліну, протягом першого місяця лікування інгібітором АПФ слід ретельно контролювати концентрацію глюкози в крові.
Кашель:
Спостерігалися випадки виникнення кашлю на фоні терапії інгібіторами АПФ. Як правило, кашель має непродуктивний, постійний характер і припиняється після відміни терапії. Кашель, пов'язаний із застосуванням інгібіторів АПФ, повинен враховуватись при його диференціальній діагностиці.
Гіперкаліємія:
Інгібітори АПФ можуть викликати гіперкаліємію, оскільки вони пригнічують вивільнення альдостерону. У пацієнтів із нормальною функцією нирок цей ефект зазвичай незначний. Факторами ризику гіперкаліємії є ниркова недостатність, цукровий діабет, гіпоальдостеронізм, літній вік (старше 70 років), деякі супутні стани (зниження ОЦК, гостра серцева недостатність у стадії декомпенсації, метаболічний ацидоз), при одночасному застосуванні калійзберігаючих діуретиків (наприклад, , тріамтерен, амілорид), препаратів калію або замінників солі, що містять калій, та інших препаратів, які сприяють підвищенню вмісту калію в плазмі крові (наприклад, гепарин, триметоприм або ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) і, особливо, антагоністи альдостерону або блокатори антогінотензин). Застосування препаратів калію, калійзберігаючих діуретиків і замінників харчових солей, що містять калій, може призвести до значного збільшення сироваткового вмісту калію, особливо у пацієнтів з порушеною функцією нирок. Гіперкаліємія може призвести до серйозних порушень серцевого ритму, іноді з летальним кінцем. Одночасне застосування інгібіторів АПФ та перелічених вище препаратів необхідно проводити з обережністю під контролем вмісту калію у сироватці крові та контролем функції нирок.
Реноваскулярна гіпертензія:
При застосуванні інгібіторів АПФ у пацієнтів із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки існує підвищений ризик розвитку гіпотензії та ниркової недостатності. У пацієнтів з підвищеною концентрацією креатиніну в плазмі можливе погіршення функції нирок. Таким пацієнтам терапію інгібіторами АПФ слід розпочинати з низьких доз під ретельним наглядом лікаря, ретельно підбирати дозу препарату та контролювати функцію нирок.
Подвійна блокада РААС:
Одночасне застосування інгібіторів АПФ з аліскіреном та препаратами, що містять аліскірен, протипоказане у пацієнтів з цукровим діабетом та/або з помірними або тяжкими порушеннями функції нирок (СКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 площі поверхні тіла) та не рекомендується у інших пацієнтів . Одночасне застосування інгібіторів АПФ з АРА II протипоказане у пацієнтів з діабетичною нефропатією та не рекомендується в інших пацієнтів. Ризик розвитку артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та порушень функції нирок (у тому числі ГНН) вищий у разі подвійної блокади РААС, тобто при одночасному застосуванні АРА II та інгібіторів АПФ, порівняно із застосуванням препарату однієї з перерахованих груп як монотерапія. Така комбінація не рекомендується.
Порушення функції нирок:
Тіазидні діуретики можуть бути недостатньо ефективні у пацієнтів з порушенням функції нирок та неефективні при КК < 30 мл/хв (тобто при помірній або тяжкій нирковій недостатності). Препарат Енап®-Н не слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю (КК < 80 мл/хв) доти, доки підібрані дози еналаприлу та гідрохлортіазиду, що застосовуються окремо, не відповідатимуть дозам цих компонентів, які містяться в одній таблетці комбінованого препарату. У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією без будь-яких ознак захворювання нирок в анамнезі при лікуванні еналаприлом одночасно з діуретиком виникало зазвичай незначне та транзиторне підвищення концентрації сечовини та креатиніну у сироватці крові. У таких випадках лікування препаратом Енап-Н повинно бути припинено. Надалі можливе відновлення терапії в менших дозах або кожен із компонентів препарату може застосовуватися в монотерапії. У деяких пацієнтів із двостороннім стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки при лікуванні інгібіторами АПФ спостерігалося підвищення концентрації сечовини та креатиніну у сироватці крові. Зміни зазвичай мали оборотний характер, показники поверталися до вихідних значень після припинення лікування. Цей характер змін найбільш вірогідний у пацієнтів із нирковою недостатністю. Зміни зазвичай мали оборотний характер, показники поверталися до вихідних значень після припинення лікування. Цей характер змін найбільш вірогідний у пацієнтів із нирковою недостатністю. Зміни зазвичай мали оборотний характер, показники поверталися до вихідних значень після припинення лікування. Цей характер змін найбільш вірогідний у пацієнтів із нирковою недостатністю.
Препарати літію:
Не рекомендується одночасне застосування препаратів літію, еналаприлу та діуретиків (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).
Етнічні особливості:
Препарат Енап-H, як і інші інгібітори АПФ, має менш виражену антигіпертензивну дію у пацієнтів негроїдної раси в порівнянні з представниками інших рас.
Спеціальна інформація щодо допоміжних речовин:
Препарат Енап®-H містить лактозу, тому препарат протипоказаний пацієнтам з дефіцитом лактази, непереносимістю лактози, синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції.
Вплив на керування транспортними засобами та механізмами:
При керуванні транспортними засобами або роботі з механізмами слід враховувати можливість розвитку запаморочення або слабкості (див. розділ «Побічна дія»).
Умови зберіганняПри температурі не вище 25°С, в оригінальній упаковці. Зберігати у недоступному для дітей місці.
Спосіб застосування та дозиВсередину. Доза, що рекомендується, становить 1 таблетка 1 раз на добу. У разі потреби доза може бути збільшена до максимальної добової дози – 2 таблетки 1 раз на добу.
Попереднє лікування діуретиками:
Після першого прийому препарату Енап®-Н може розвинутись симптоматична гіпотензія. Такий ефект найбільш вірогідний у пацієнтів із порушеннями водно-електролітного балансу внаслідок попередньої терапії діуретиками. Прийом діуретиків слід припинити за 2-3 дні до початку терапії Енап®-Н.
Порушення функції нирок:
Тіазиди можуть виявитися недостатньо ефективними діуретиками у пацієнтів з порушенням функції нирок, а при зниженні КК до 30 мл/хв або нижче (тобто при помірній або тяжкій нирковій недостатності) є неефективними. У пацієнтів з КК > 30 мл/хв, але < 80 мл/хв препарат Енап®-Н повинен застосовуватися лише після попереднього підбору доз кожного компонента препарату. При нирковій недостатності (КК > 30 мл/хв, але < 80 мл/хв) початкова доза еналаприлу, що рекомендується, при застосуванні його в монотерапії становить від 5 мг до 10 мг.
Пацієнти похилого віку:
Результати, отримані в ході клінічних досліджень ефективності та безпеки одночасного застосування еналаприлу та гідрохлортіазиду, були подібними у пацієнтів похилого віку (старше 65 років) та молодших пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Не потрібно підбирати початкову дозу препарату Енап®-Н для пацієнтів похилого віку.
Якщо потрібна зміна дози однієї з діючих речовин у складі комбінованого препарату Енап®-Н (наприклад, у зв'язку з новодіагностованим захворюванням, зміною стану пацієнта або лікарською взаємодією), необхідний індивідуальний підбір доз окремих компонентів.
ІнформаціяЗовнішній вигляд товару може відрізнятись від зображеного на фотографії. Є протипоказання. Необхідно ознайомитися з інструкцією або проконсультуватися з фахівцем
Відео на схожу темуІнформація щодо даного товару
Товар Энап-h таб 10мг/25мг 60 шт производится компанией КРКА. Само производство расположено в стране Россия.
На нашем сайте в свободном доступе можно купить Энап-h таб 10мг/25мг 60 шт и заказать через корзину сайта доставку прямо в руки. В поисках Энап-h таб 10мг/25мг 60 шт в Украине? Вы в нужном месте! Купить можно как в больших городах (Киев, Винница, Кропивницкий, Полтава, Харьков, Днепр, Луганск, Ровно, Херсон, Донецк, Луцк, Хмельницкий, Житомир, Львов, Сумы, Черкассы, Запорожье, Николаев, Тернополь, Чернигов, Ивано-Франковск, Одесса, Ужгород, Черновцы), так и в маленьких городах и даже сёлах! Отправка наших товаров производится в день заказа или на следующий рабочий день.
Если Вас заинтересовал этот товар, обратите внимание на такие товары схожего действия: Берлиприл плюс таб 10мг+25мг 30 шт Берлиприл плюс таб 10мг+25мг 30 шт, Ко-ренитек таб 20мг/12.5мг 28 шт Ко-ренитек таб 20мг/12.5мг 28 шт, Рениприл гт таб 12.5мг+10мг 20 шт фармстандарт Рениприл гт таб 12.5мг+10мг 20 шт фармстандарт, Эналаприл нл таб 12.5мг+10мг 20 шт озон Эналаприл нл таб 12.5мг+10мг 20 шт озон, Эналаприл нл таб 12.5мг+20мг 20 шт озон Эналаприл нл таб 12.5мг+20мг 20 шт озон, Эналаприл н таб 25мг+10мг 20 шт озон Эналаприл н таб 25мг+10мг 20 шт озон, Энап-hl таб 10мг/12.5мг 20 шт Энап-hl таб 10мг/12.5мг 20 шт, Энап-hl таб 10мг/12.5мг 60 шт Энап-hl таб 10мг/12.5мг 60 шт, Энап-hl таб 12.5мг+20мг 20 шт Энап-hl таб 12.5мг+20мг 20 шт, Энап-hl таб 12.5мг+20мг 60 шт Энап-hl таб 12.5мг+20мг 60 шт, Энап-h таб 10мг/25мг 20 шт Энап-h таб 10мг/25мг 20 шт.
Пока нет комментариев